Рассверлили зуб и оставили открытым

Периодонтит

Рассверлили зуб и оставили открытым

Периодонтит – воспаление периодонта, то есть окружающих зуб тканей.

Терминология

В англоязычной литературе широко используются два термина: «периапикальный периодонтит» (или «апикальный периодонтит») – periapical periodontitis (apical periodontitis) и «маргинальный периодонтит» (marginal periodontitis).

Первый термин означает воспаление периодонта у верхушки корня. Его причиной являются эндодонтические проблемы. Второй обозначает воспаление десны и периодонта в пришеечной области и входит в компетенцию пародонтологии.

Просто periodontitis в английском языке также обозначает маргинальный периодонтит, и очень часто ошибочно переводится как «периодонтит», хотя в русском языке для него уже 100 лет используется название «пародонтит».

Таким образом, появляется возможность не упоминать прилагательные «периапикальный» («апикальный») для отечественного диагноза «периодонтит».

Кроме того, периодонтит часто в России называют гранулёмой или кистой. И то, и другое встречается при периодонтите, но являются только его симптомом. Гранулёма – это разрастание соединительных клеток, а киста – полость в костной ткани, выстланная эпителием.

Путаница усиливается тем, что имеется и отдельная нозологическая форма «киста» для больших костных полостей (радикулярная киста, фолликулярная киста, киста нижней челюсти и др.). И строгих дифференциальных критериев между некоторыми патологиями нет.

Часто врачи различают гранулёму и кисту по размеру, встречается деление на ложные и истинные кисты (первые относятся к периодонтиту и устраняются эндодонтическим лечением, а вторые нет).

Во избежание возможных терминологических заблуждений обозначим, что данная статья повествует о периапикальном периодонтите, характерным признаком которого являются гранулёма или киста, сообщающаяся с апикальным отверстием корневого канала.

Этиология

В подавляющем большинстве случаев (свыше 99%) причиной периодонтита являются бактерии. При некрозе пульпы они колонизируют корневые каналы. Мёртвый зуб – идеальное место жительства для микробов.

Пища есть, а злых лейкоцитов хозяина – нет (потому что после некроза или удаления пульпы в зубе нет кровоснабжения, и клетки иммунной защиты никак не могут до микроорганизмов добраться).

Бактериальные токсины по пустым (или плохо запломбированным) каналам проникают в периодонт, где встречаются с активной защитной реакцией макроорганизма.

Но поскольку источник проблемы недосягаем дезориентированным лейкоцитам остаётся только бороться со следствием (токсины), параллельно разрушая собственные ткани. Таким образом растворяется костная ткань, иногда заменяемая соединительной (гранулёма), а чаще всего образовавшаяся полость просто заполняется жидкостью (киста).

Травма тоже вызывает острый периодонтит. Если пульпа сохраняется живой, то возможно самостоятельное заживление.

Если погибает, то через некоторое время после повреждения боли стихают, и несколько месяцев пациента ничего не беспокоит, но приблизительно через полгода происходит обострение.

По дентинным канальцам бактерии достигают сначала пульпарной камеры, а затем корневых каналов и апикального отверстия.

Ятрогенный периодонтит может быть вызван токсическим действием девитализирующих препаратов (мышьяковистой пасты). Но чаще всего ятрогенной причиной периодонтита является банальное некачественное эндодонтическое лечение пульпита. Недостаточное препарирование, пропущенные каналы, неадекватная ирригация – основные факторы неудач первичного эндодонтического лечения.

Тяжёлая форма пародонтита может привести к развитию ретроградного пульпита и, как следствие, периодонтита.

Симптоматика

Главной жалобой пациента при периодонтите является боль при накусывании (надавливании) на зуб. Боль может и самопроизвольной (сначала ноющей, затем становится острой). Гнойный экссудат, образующийся в полости кисты, ищет выход.

Появляется отёк, гиперемия и болезненность мягких тканей в проекции периодонтитного очага. Может повыситься температура тела, резко ухудшиться общее самочувствие.

Если гной сам найдёт выход (через пародонтальный карман, свищевой ход или слизистую гайморовой пазухи) наступает облегчение – жалобы проходят на несколько месяцев, потом (при отсутствии лечения) всё повторяется заново.

Свищевой ход представляет собой сообщение очага деструкции костной ткани у верхушки корня с полостью рта. При длительном существовании он выстилается эпителием. Может самостоятельно зарастать и образовываться снова.

Диагностика

Важнейшую роль в диагностике периодонтита играет рентгенография. Даже если клиническая картина не вызывает сомнений, рекомендуется обязательно сделать диагностический снимок (иногда даже конусно-лучевую компьютерную томографию).

Рентгенограмма помогает подтвердить диагноз, идентифицировать причинный зуб при болезненности нескольких, выявить сопутствующую патологию, оценить вероятность успеха лечения.

При наличии свищевого хода в него вводится рентгеноконтрастный гуттаперчивый штифт для определения сообщающегося с ним проблемного очага.

Периодонтитный зуб не реагирует на температурные раздражители – поэтому иногда используется холодовой тест. Электроодонтодиагностика (ЭОД) также позволяет эффективно выявить девитальный зуб.

В случае травмы нескольких зубов (чаще всего передних) по изменению цвета можно заподозрить периодонтит.

Лечение

Лечение периодонтита сводится к эндодонтическому препарированию, дезинфекции и пломбированию корневых каналов. Острый процесс можно облегчить разрезом. Но возможно устранение симптомов и одной только эндодонтической обработкой.

Рассверливать зуб при обострении периодонтита и оставлять открытым, отправляя пациента дома полоскать гипертоническими растворами (солью, содой), в настоящее время грамотными врачами не рекомендуется. Это снижает болевые ощущения, но каналы повторно инфицируются.

Так как причина периодонтита – жизнедеятельность бактерий, главными задачами для его устранения:

1) максимально снизить численность микрофлоры в корневой системе,

2) максимально затруднить токсическое влияние на окружающие корень ткани оставшимся в живых микробам.

Для этого проводится тщательная механическая и медикаментозная обработка каналов.

В качестве ирриганта обязательно применение 3-6% раствора гипохлорита натрия (это достаточно едкий препарат, поэтому необходимо использование коффердама). Каналы пломбируются гуттаперчей совместно с герметиком (силером).

Пломбировочный материал не должен в больших количествах выходить за пределы зуба, но внутри канала важно заполнить как можно большее пространство.

По современным стандартам сама гранулёма и киста лечения не требует – если каналы качественно обработаны и плотно запломбированы, организм должен сам с ними справиться (потому что в отличие от каналов мёртвого зуба окружающие корни ткани хорошо кровоснабжаются).

Попытки доктора «выжечь», «высосать», запломбировать каким-либо лекарственным препаратом полость в костной ткани говорят о глубоком непонимании им этиологии и патогенеза заболевания, незнании современных методов лечения либо склонности к экспериментам над живыми людьми.

Не до конца решённым остаётся вопрос с количеством посещений для лечения периодонтита. Среди врачей много сторонников решения проблемы за один приём.

Другие стоматологи многократно используют временное пломбирование каналов (как правило, препаратами на основе гидроксида кальция) и не приступают к постоянной пломбировке до полного устранения очага деструкции костной ткани (определяя это по рентгеновским снимкам, выполняемым через определённые промежутки времени). Однако такой подход занимает много месяцев и помимо финансовых и временных затрат несёт риски появления других осложнений с зубом.

Поэтому считается разумным временное пломбирование периодонтитного зуба препаратами с гидрокисью кальция 1-2 раза на срок 2-4 недели. При отсутствии жалоб к концу этого периода можно смело приступать к окончательному пломбированию каналов. При сохранении признаков воспаления следует менять тактику лечения (вплоть до рассмотрения варианта удаления неподдающегося зуба).

Альтернативой консервативному (ортоградному) подходу лечения периодонтита является хирургическое ретроградное лечение. Показания к нему – наличие преграды внутри зуба (штифт или культевая вкладка), удаление которой невозможно или сопряжено с высоким риском перелома корня. А также неудачный результат корректно выполненного ортоградного лечения.

Ретроградное лечение каналов заключается в хирургическом доступе к очагу поражения, иссечению верхушки корня (резекции) и обязательным пломбированием нескольких миллиметров апикального участка канала. Без ретроградной пломбировки операция резекции верхушки корня даёт низкий процент успешности.

Прогноз

При квалифицированном лечении и отсутствии сопутствующих проблем вероятность успешного лечения периодонтита консервативным путём 70-90%.

Связь с системными заболеваниями

В начале XX века получила широкое распространение и поддержку теория фокальной инфекции. Было высказано предположение, что хроническая инфекция в депульпированных зубах пагубно отражается на отдалённых органах (сердце, суставах и пр.).

Поскольку добиться полного уничтожения патогенной микрофлоры в каналах невозможно предлагалось удалять все пульпитные и периодонтитные зубы. Компания профилактических удалений приобрела широкий размах. Совсем ярыми адептами удалялись даже здоровые зубы (подобно профилактическому удалению здоровых нёбных миндалин).

За лечение каналов в США предлагалось ввести шестимесячные каторжные работы. Эндодонтия как раздел стоматологии пришла в полный упадок, прекратилось её преподавание в американских ВУЗах.

Но к 40-м годам отсутствие доказательств эффективности такого подхода привело к пересмотру взглядов и реабилитации эндодонтии. В 1950-е годы теория фокальной инфекции окончательно была признана ошибочной.

В 1990-2010-е годы ряд научных исследования выявил связь между пародонтитом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и др. Из-за ошибки переводчиков (periodontitis переводят как “периодонтит») незаслуженным обвинениям подвергается апикальный периодонтит.

См. также: 

Качественное руководство по эндодонтическому лечению: согласованный протокол Европейского общества эндодонтии.

Депульпирование и депульпированные зубы. Краткие ответы на основные вопросы.

Источник: https://horoshiystomatolog.ru/ru/articles/popular/apical-periodontitis/

Клинические случаи. Повторное лечение каналов

Рассверлили зуб и оставили открытым

Сегодня я хочу продолжить представлять Вам свои собственные клинические случаи, на примере которых можно более ясно понять некоторые детали эндодонтического лечения.

В одной из прошлых заметок я показывал одну из основных причин развития хронического воспаления в костной ткани вокруг корня зуба, а именно пропущенные во время первичного лечения каналы.

Сегодня я покажу еще 2 случая, примерно похожих, когда пришлось столкнуться не только с ошибками при первичном лечении каналов, но и вдобавок к этому с неправильно выбранной методикой реставрации “мертвых” зубов.

Итак.

Случай первый. Халтура…

Ко мне обратилась пациентка с просьбой попробовать «спасти» нижний 6-ой зуб от удаления. Вот так он выглядел в полости рта.

Синей стрелкой показан просвечивающий сквозь композитную пломбу анкерный штифт. Черными стрелками – нарушения прилегания пломбы к зубу. Пациент зачастую замечает проблему , только если есть “дырка” в зубе, или когда зуб полностью разваливается.

Такие, на первый взгляд, стоящие по несколько лет пломбы не менее опасны тем, что по трещинам долгое время абсолютно бессимптоино может проникать внутрь зуба и корневых каналов микрофлора из полости рта.

При этом как раз и происходит образование “гранулем” и “кист” на верхушках корней.

Что мы здесь видим? Ну, во-первых, напрочь отсутствующую анатомию зуба. Огромная полость заштукатурена (другого слова и не подберешь) без малейшей попытки создать на зубе необходимый для жевания рельеф поверхности с бугорками и бороздками между ними.

Через материал просвечивает анкерный штифт, который призван удерживать эту «нашлепку» внутри зуба. Во-вторых, по краям пломбы заметно прокрашивание границы, т.е. пломба уже давно негерметична, а, значит, внутрь просачивается микрофлора полости рта, вызывая рецедив кариеса и воспалительный процесс в костной ткани вокруг корня.

В-третьих, мы можем видеть только 2 сохранившихся стенки собственного зуба, которые к тому же изрядно истончены. Учитывая, что зуб давно мертвый, методика реставрации явно выбрана неудачная. Да и исполнена при этом весьма скверно.

Дело в том, что наши жевательные зубы испытывают достаточно серьезные нагрузки при жевании (по разным данным около 100 кг на см2), и оставшиеся тонике стеночки в любой момент могут треснуть. Нередко трещина уходит глубоко под десну и в итоге зуб приходится удалять.

Поэтому если зуб депульпирован и имеет значительные разрушения (как в нашем случае), то его нужно обязательно восстанавливать коронкой. Только в этом случае Вы будете застрахованы от любых неприятных сюрпризов. Но для данного зуба это только полбеды. Не меньшая проблема содержалась и внутри.

На рентгеновском снимке зуба мы можем разглядеть несколько основных проблем. Красной линией обведен контур дефекта костной ткани, вызванного хроническим воспалением. Белым пунктиром показана пустота в каналах, которые не были адекватно расширены и запломбированы. Белой стрелкой отмечено положение анкерного штифта, “укрепляющего” пломбу.

Можно увидеть, что этот штифт лишь на несколько мм входит в канал, и потому функцию удержания реставрации не несет. В данном случае непонятно, кто кого “укрепляет”, скорее пломба держит штифт. И,наконец, розовой стрелочкой отмечена нависающая над десной пломба, которая приводит к застреванию пищи между зубами и воспалению десны.

Вобщем целый букет врачебных “косяков”.

На этом рентгеновском снимке видны, в первую очередь, «пустые» корневые каналы и довольно больших размеров очаг воспаления (то, что часто называют гранулемой, кистой) на верхушке одного из корней.

В общем итоге в одном зубе был сконцентрирован целый букет ошибок и недоделок, одним словом, это образец недобросовестной работы стоматолога. Я стараюсь о коллегах всегда говорить или хорошо или молчать, но в данном случае надо смотреть правде в глаза – зуб загублен именно стоматологом.

Никаких объективных сложностей для качественной работы изначально здесь не было. Зато появились теперь. Прогноз на будущее для таких зубов всегда строится, исходя из 2 основных проблем – насколько приведет к успеху повторное лечение каналов и насколько будет успешной попытка адекватного восстановления зуба после этого.

Оценив вероятность долговременного успеха этих двух составляющих, можно решать, стоит ли «спасать» зуб от щипцов хирурга. Ведь, в любом случае, лечение стоит денег, а гарантировать результат здесь невозможно. Можно только предполагать вероятность успеха. В данном случае каналы не выглядели непроходимыми.

Да и восстановить зуб коронкой, даже несмотря на большую степень разрушения, все еще представлялось возможным. А потому было принято решение о начале лечения. Для начала ультразвуком был удален из канала анкерный штифт.

Затем не без труда были обработаны все 4 канала этого зуба.

Непосредственно перед пломбировкой сделан контрольный рентген.

Вот так выглядит на снимке финальный результат.

Протокол лечения каналов в данном случае стандартный, и описан мною здесь. Первую часть задачи по спасению удалось выполнить. Теперь этот зуб будет находиться под наблюдением в течение 3-4 месяцев.

После этого срока будет сделан контрольный рентген, который должен показать, насколько успешной была наша попытка спасти зуб от удаления, а именно, мы ожидаем уменьшения очага воспаления вокруг корня. Если эта тенденция будет явно заметна, только тогда будет принято окончательное решение о восстановлении зуба коронкой.

А на очереди у этой пациентки сосед-«близнец» этой многострадальной 6-ки, 7-ой нижний зуб. Что тут скажешь?.. Узнаваемый почерк предыдущего доктора.

Случай второй. О пользе компьютерной томограммы при лечении каналов…

Во втором случае начиналось все довольно похоже.

В этом случае все как под копирку, хотя это другой пациент. Здесь также просвечивает (и уже фактически торчит наружу) анкерный штифт (обозначен черной стрелкой).

И при всем том, что пломба вполне надежно держится в полости и не думает выпадать, она уже давно негерметична, о чем свидетельствует прокрашивание границы между пломбой и зубом (синяя стрелочка) и общее потемнение зуба.

Как и в первом случае, эта негерметичность приводит к проникновению микрофлоры внутрь зуба и развитию гранулем на его корнях.

Такая же негерметичная пломба, такой же анкерный штифт… при этом твердые ткани сохранены гораздо лучше первого случая. По всему периметру зуба граница полости находится выше уровня десны, а, значит, по крайней мере, прогноз на долговечность реставрации будет вполне оптимистичным.

После удаления старой пломбы и анкерного штифта можно увидеть, что происходит внутри зуба под внешне вроде бы неплохой пломбой.

На фото сразу после снятия пломбы и удаления анкерного штифта видна причина потемнения этого зуба. В каналах  помимо пломбировочного материала (гуттаперча оранжевого цвета) заметно большое количество “грязи”, которая долгое время просачивалась в зуб через негерметичную пломбу. При этом пациентку ничего не беспокоило.

Поэтому важно, чтобы даже при отсутствии каких-либо симптомов Вы показывали свои зубы стоматологу не реже раза в год. Тогда серьезных проблем Вы сможете избежать.

Также эта ситуация является наглядным свидетельством того, что если зуб стоит много лет после лечения, не беспокоит, и пломба не вывалилась, то это не повод думать, что лечение было проведено качественно.

Что касается корневых каналов, то именно здесь и были основные сложности. Оба канала были не слишком здорово обработаны и запломбированы, в результате чего на обоих корнях появились гранулемы.

На этом снимке также хорошо видны дефекты предыдущего лечения. Черным пунктиром показаны очертания двух корней проблемного зуба, красным – необработанные и незапломбированные участки корневых каналов, синим – границы воспалительного процесса в костной ткани

Но обычный рентгеновский снимок дает плоское 2хмерное изображение, разные структуры накладываются друг на друга, и сложную анатомию каналов на нем не всегда можно разглядеть. Что и произошло в этом случае. Один из каналов имел двойной изгиб. При предыдущем лечении доктор не смог по каким-то причинам этот изгиб увидеть и пройти, уперся в стенки корня, создав т.н. «ступеньку».

На этом рисунке отражена схема образования “ступеньки” – одного из самых неприятных осложнений в эндодонтии, которое может сделать своими руками врач-стоматолог. Синей стрелкой показано истинное направление канала зуба. Красной стрелкой – та прямая часть канала, которую смог обработать врач инструментами.

Зеленой стрелкой показана та самая “ступенька”, т.е. потеря стоматологом истинного направления канала и создание искусственного хода.

При повторном лечении инструмент, как правило, также устремляется по наиболее прямому пути и попасть снова в изгиб естественного канала, чтобы его до конца обработать, очень проблематично.

Это довольно неприятное осложнение, т.к. при повторном лечении «нащупать» снова реальный ход естественного канала очень непросто. А без этого невозможно рассчитывать на успех лечения.

Представьте себе, что Вам надо наощупь, с закрытыми глазами вдеть нитку в самое маленькое игольное ушко… При этом ушко иголки находится в глубине канала диаметром всего 1-2 мм. Примерно с этим каждый раз сталкивается эндодонтист в таких случаях.

В решении таких задач нужно большое мастерство, хорошее оснащение, пространственное мышление, изрядное терпение (причем и со стороны пациента тоже), ну, и доля удачи.

В данном случае, чтобы нагляднее представлять себе, какое строение имеет каждый канал, была сделана компьютерная томограмма (КТ) зубов. Благодаря этому методу рентгеновского исследования у нас есть возможность в 3 измерениях проследить строение любого участка зубо-челюстной системы, в т.ч. и корневых каналов. В нашем случае получили такие картинки.

Томограмма позволяет “разделить” зуб на части и посмотреть каждый корень отдельно, при этом в отличие от обычного рентгена мы можем во всех деталях рассмотреть любую структуру, поскольку нет наложения разных образований друг на друга.

Это отдельно показанный небный корень нашего зуба. И на этом снимке теперь уже во всех деталях видна его “заковыристость” – двойной изгиб в середине, который и стал камнем преткновения при прошлом лечении.

Темный ореол вокруг верхушки корня – гранулема вокруг небного корня.

Теперь мы видим отдельно щечный корень Он ничем особенным не выделяется. Обычный прямой корень с таким же прямым каналом. Однако, он тоже не был адекватно обработан, да и мы помним про негерметичность пломбы. А потому, как результат, также воспаление на верхушке в виде темного ореола.

Это другая проекция того же зуба. Поскольку томограмма дает нам 3D-изображение, на зуб мы можем посмотреть с любой стороны. В данном случае мы его как будто разрезали вдоль на 2 половины, но уже в другой плоскости. И нам теперь хорошо видна полость зуба с расходящимися двумя каналами.

После этого стало понятно, в каком направлении нужно подгибать инструменты, чтобы отыскать «игольное ушко» настоящего канала. Вот так выглядели инструменты после нескольких попыток.

Это только половина той кучки инструментов, которую пришлось в итоге выбросить в утиль. Это наглядная демонстрация того, почему сложное повторное эндодонтическое лечение такое время- и ресурсозатратное, и, соответственно, почему обходится так недешево.

Но главное во всем этом, что если удается сохранить свой родной зуб от удаления, то это того стоит. Ибо со всей сегодняшней продвинутостью имплантационных технологий самый крутой и лучший «имплантат» – это свой родной зуб.

И поэтому неудивительно, что многие пациенты охотно идут на сохранение своего, несмотря на то, что стоимость перелечивания каналов и последующего восстановления зуба сравнима со стоимостью установки импланта средней ценовой категории.

На этом снимке видно, как после многих попыток удалось нащупать истинный ход канала. Красной стрелкой показана та самая “ступенька” в канале, которую удалось обойти и куда по началу упирался инструмент.

Фото абсолютно чистой полости зуба после тщательной отмывки в первую очередь гипохлоритом натрия (“хлоркой”) и очистки ультразвуком. Теперь каналы готовы к пломбировке.

Финальный снимок после окончания лечения. Оба канала запломбированы до верхушки. Весь процесс занял около 2,5 часов (за 2 посещения). Теперь остается подождать исчезновения воспалительного процесса.

В данном случае с эндодонтической точки зрения для зуба все закончилось хорошо. В дальнейшем примерно через 3 месяца будет сделан контрольный снимок, чтобы убедиться в действенности проведенного лечения.

А именно, будем ждать уменьшения очагов воспалительного процесса в костной ткани, т.е., проще говоря, темные пятна вокруг верхушек корней должны стать меньше.

В таком случае такой зуб можно смело реставрировать и рассчитывать на долгий срок его службы.

Вот так выглядят некоторые ошибки и способы их устранения при лечении корневых каналов. И тут легко заметить, что намного проще и дешевле при первичном лечении не допустить проколов, чем потом их исправлять.

Источник: http://www.kirillkostin.ru/myblog/103-perelechivanie-kanalov2.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.